실손의료보험, 실손보험 가입자가 꼭 알아야할 필수정보('17년 5월 표준약관 기준)

실손의료보험, 실손보험 가입자가 꼭 알아야할 필수정보

실손의료보험에 가입하셨다면 아래 다섯가지 사항을 꼭 기억하세요~

실손의료보험이란??

실손 의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해주는 상품입니다. 실손의료보험에서 보상해주는 금액은 국민건강보험의 급여항목중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액입니다.

많은 금융소비자가 국민건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손의료보험에서 보장해주는 것으로 알고있기때문에 자칫 모든치료비나 의료비가 실손의료보험의 보장대상이 되는것으로 오인하기 쉽습니다.

실손 의료보험은 국민건강보험에서 지급하지 않는 여러 비급여 항목까지 보장하고 있지만, 모든 비 급여 항목을 보장하지는 않습니다. 실손 의료보험에서 모든 비급여 항목을 보장할 경우 가입자의 과잉 진료등으로 손해율이 급증하고 이는 결국 다른선의의 보험가입자에게 보험료 부담을 안길 수 있기 때문입니다.

따라서, 실손의료보험 가입자는 실손의료보험에서 보장받을 수 있는 항목과 보장받을수 없는 항목을 평소에 잘 기억하였다가 활용할 필요가 있습니다.

1. 간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비는 비보장

병원 입 · 통원시 치료와 무관하게 발생되는 비용(간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등)이나, 의사의 처방이 없는 의약품 및 의약외품 구입비는 실손의료보험에서 보장되지 않습니다.

또한, 의사의 소견이 있는경우라 하더라도 의료기관이 아닌곳(의료기상 등)에서 구입한 수술재료대(예 : 수술포 등) 및 의료보조기(예 : 하악전방유도장치, 탈착형 보조기 등) 구입비용은 실손의료보험에서 보장되지 않습니다.

반면, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료 재료 비용을 보장 받을 수 있습니다.

2. 일반 건강검진비는 비 보장, 추가 검사비는 보장

질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아닙니다. 다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료 비용은 보장받을 수 있습니다.

예) 1. 건강검진 결과 갑상선 결절이상 소견에 따른 조직검사 비용, 2. 대장 또는 위 내시경을 시행하던 중 발견된 용종의 제거 비용

3. 쌍꺼풀 수술의 외모개선 목적은 비보장, 치료목적은 보장

실손 의료보험은 성형수술과 같이 외모개선 목적의 의료비는 보장하지 않습니다. 예를 들어 외모개선을 위한 유방확대(축소)술과 쌍꺼풀수술(이중검수술)은 보장되지 않는 진료 항목입니다. 

그러나, 유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀 처짐증)및 안검내반(속눈썹 찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼풀 수술은 실손의료보험에서 보장받을 수 있습니다.

4. 치과 · 한방 · 항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장

실손의료보험에서는 가입자의 역선택 또는 도덕적해이가 다소 높은 치아질환 치과치료, 한방치료 및 직장 · 항문 질환치료에 대해서는 국민건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않습니다.

다만, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손의료보험에서 보장됩니다.

그리고 한방병원이라 하더라도 양방의사 의료행위(MRI, CT)에 의해 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있습니다.

만일, 치과 · 한방 · 항문질환 등과 관련하여 실손의료보험 외에 추가로 보장을 받고자 한다면 치아보험, 한방보장보험, 수술비 보장보험 등 정액형으로 판대되는 다른 보험상품에 가입하는 방안을 고려해 볼 필요가 있습니다.

5. 임신 · 출산 · 비만 · 요실금 관련 의료비는 비보장

보험상품은 우연히 발생한 사고 및 질병을 보장하므로 발생의 우연성이 결여된 임신, 출산 및 비만 관련 의료비는 실손의료보험의 보장 대상이 아닙니다.

예를 들면, 제왕절개, 불임검사, 인공수정등과 관련된 의료비는 실손의료보험에서 보장되지 않으니 유의하여야 합니다.

한편, 비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손의료보험의 보장대상이나, 요실금은 보장대상에서 제외됩니다.

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